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2006-10-18
■ [politics][economy][book]権丈善一「再分配の政治経済学I／日本の社会保障と医療（第二版）」
ちょうど昨日、奈良県で分娩中の妊婦が脳出血で死亡したといういたましい事件が明らかとなりました。
奈良県大淀町立大淀病院で今年８月、分べん中に意識不明に陥った妊婦に対し、受け入れを打診された１８病院が拒否し、妊婦は６時間後にようやく約６０キロ離れた国立循環器病センター（大阪府吹田市）に収容されたことが分かった。脳内出血と帝王切開の手術をほぼ同時に受け男児を出産したが、妊婦は約１週間後に死亡した。遺族は「意識不明になってから長時間放置され、死亡につながった」と態勢の不備や病院の対応を批判。大淀病院側は「できるだけのことはやった」としている。
（略）
緊急治療が必要な母子について、厚生労働省は来年度中に都道府県単位で総合周産期母子医療センターを指定するよう通知したが、奈良など８県が未整備で、母体の県外搬送が常態化している。
毎日「分べん中意識不明：１８病院が受け入れ拒否…出産…死亡」
この事件については、「１８病院が受け入れ拒否（大淀病院妊婦死亡事案）」（@元検弁護士のつぶやき10/17付）のコメント欄にて、多くの医療関係者と思しき人々を交えての議論がなされています。医療現場に詳しくないwebmasterにとって教えられることが多い議論ですが、その中には次のように行政のあり方を問題視する声があります。
医療人１号さんのおっしゃるとおり、転送受け入れが不可能だったわけで、単に拒否という言葉だけ聞くと誤解を受けやすいと思います。日本語は難しいですね。もし、仮に無理をして受け入れた場合、人手が足りない中で治療をしなくてはならず、それこそ医療事故につながりかねません。本当に残念な結果ですが、この結果は、奈良県の、いや、日本の地方における医療の限界だったと思います。訴えるならば、国、県でなければならないと思います。もし、病院が訴えられたら、高度医療が行えない病院では出産は不可能ですね。
上記エントリの「No.7 momo さんのコメント」
県や国を訴えるとしたら、勝ち目はあるのでしょうか (救急医療体制の不備を放置した不作為の責任?)。社会的意義は大きいと思うので、そうなるのであれば支援したいところですが。
今、日本ではこのように官民が一体となって恩を仇で返す訴訟が増えているような気がします。大野病院の事件はその典型例でしょう。
上記エントリの「No.34 yama さんのコメント」
行政がきちんとした体制整備をすべきである、というのはおっしゃるとおりですが、なぜしていない／できなかったのか、というのは単に無理解であるとしても意味がないでしょう。というより、なぜ無理解なのかという原因をなんとかしないことには、事態を改善させることは困難でしょう。
そこで紹介したいのが本書です。本件や、その他主として地方における医療サービスの供給にまつわる問題について関心をお持ちの方には、一人でも多くの人に読んでいただきたいと思います。
医療サービスの供給制約がどこから生じているか、とりあえず効率性において他国に大きくは引けを取らないとの仮定をおけば、それは投入されるリソースの量がそれだけの供給をなし得る程度でしかないから、ということになりましょう。医療サービスセクターにどれだけのリソースを投入できるか、それは究極的には医療費に依存するはずです。国民全体として多くの医療費を支払うのであれば、それを原資に供給力を強化することができるからです。
日本における医療費について、著者は次のように指摘します。
このインプリケーションは、経済が強い国は、強い経済であるために、医療費が高くかかる医療制度を選択肢、経済が弱い国は、弱い経済であるために、低い医療費ですむ医療制度を選択するのである。
（略）すなわち、所得が鈍化・停滞すると、マスコミや研究者などは医療費の所得に占める割合の増加などを対象として、これを問題視するキャンペーンを展開する。このキャンペーンが医療費の費用負担者の政治力をアシストし、費用負担者の政治力が、医療供給者や医療を頻繁に利用している病弱者たちの政治力をしのぐようになる。そして、この政治環境のなかで、政府は医療費抑制の政策を成立させて、その政策を医療機関に実行させる。その逆に、所得が順調に伸びる場合には、マスコミや研究者たちは口をつぐみ、そのため、費用負担者の政治力は弱まってしまい、彼らの政治力を医療供給者や病弱者の政治力が上回るようになる。こうした意味において、医療政策は、きわめて政治的に意思決定がなされる再分配政策なのであり、それゆえに、医療費は所得によって決まることになるのである。
それでは、日本の状況はどうであろうか。日本は、長期的な不景気のなかで、数年間にわたって、医療保険財政の赤字を問題視する政治環境が整ってきた。こうした政治過程の動向は、マクロ医療費分析が、まさに予測することである。しかしながら、日本の医療費の水準は、所得水準で予測される国際標準の医療費と比べて約10％は低く、そのことが日本の病院と日本人の住環境との大きなギャップをもたらし、多くの人に入院生活環境の貧弱さを感じさせるだけではなく、患者およびその家族の経済的負担に多くのしわ寄せを生じさせる原因となっていると考えられるのである。
pp220,221
以前同様の指摘を障害者自立支援法に関してしたことがありますが、悪いのは平たく言えば貧乏‐もう少し厳密に言うなら、現状程度の経済成長が分相応であるとし、本来可能な程度の経済成長（名目で年率5％程度）は無責任な夢物語だという空気‐なのです。そうした前提を受け入れ、公共事業はいらないから、あるいは公務員の人件費が高すぎるからそちらを削って社会保障に回せ、というのは、低成長・財政再建派から見ればものの見事に分断統治が成功し、自らとは相容れない主張同士が互いに足を引っ張り合っているという、まことに不毛な事態に他なりません。
＃個別の公共事業の見直し、あるいは公務員人件費の適正化を否定するものではありません。総額として過剰であるに決まっているとし、パイは増えないのだからあちらから奪え、とする姿勢が問題だということです。
似たような議論として、高齢化により医療費は必然的に増加するのであるから、医療費の抑制を図らないと将来大変なことになる、というものがあります。医療の充実を訴える側としても、ついついこの議論を受け入れてしまい、現場の苦労を訴えはしても、じゃあそのお金はどこから持ってくるのだ、財源を考えずに金をくれというのは無責任だ、と返されてしまうと、ついつい口ごもったり、あるいは公共事業費や公務員人件費等を削ればいいじゃないか、という話につながってしまいます。
しかし、これについても、著者は次のように指摘します。
（略）各年の横断面においては、高齢化と医療費とは、有意な相関は、まったくないのである。たしかに、パネルデータを用いて、医療費と高齢化とをプロットした散布図を描いたり、一国の医療費の動きを縦軸にとって、高齢化を横軸にとったりすれば、それがたとえみせかけの相関であったとしても、そこに相関があるようにみえる。しかしながら、国際間の単年度の横断面分析では、医療費と高齢化は、実は、はじめから関係はないのである。
pp207,208（webmaster注:強調は、原文では傍点です）
すなわち、高齢化が進めば、医療費の増加圧力は高まる。これは間違いない。しかしながら、医療費の増加を許容するかどうかは、その国の所得の水準に依存することになる。所得が伸びれば、高まる医療費をその国は許容する。そして、所得の伸びが鈍化したり、低下すると、医療費は抑制されるようになる。（後略）
pp209,210
お金持ちであればいい医療サービスを受けられるというのはある意味当然ですし、著者が引くゲッツェンの仮にニーズが医療費総額を決めるのであれば、バングラデシュの人びとは──彼らの多くはなんらかの病気にかかっている──、ボストンの人びとよりも医療を多く消費することになろう。しかし、事実はそうではない。なぜならば、病気ではなく富が一国の医療費水準を決めるのであり、それゆえ、不幸にも貧しいバングラデシュの人びとは、医療を受けずに過ごさなければならないからである
(pp196,197)という言葉についても、誰も疑問は持たないでしょう。問題はあくまで、ろくな経済成長を達成できていないマクロ経済政策にあるわけです。
以上、医療問題に即して本書の切れ味を紹介しましたが、それをもたらしているのは、政策は、目標と現実と実行可能性とに制約された術（アート）である
(p377)（webmaster注:括弧書きは、原文ではルビです）という冷徹な現実認識と、わたくしが成し得ることは、カエサルが洞察した「人間は、自分がみたいという現実しかみない」という人間性の落とし穴に陥らないように意識しつづけ、ご都合主義の知識へと偏らないように努めることだと思う
(p378)という厳しい自制心ではないかとwebmasterは思います。
医療問題に関心のある方には、と先ほどお薦めいたしましたが（他にも、1990年前後の看護士師（10/22訂正）不足問題の意外な理由（が何かは本書を紐解いていただきたく）など、どれも読み応えは抜群です）、題材は確かに医療分野に多くを求めているものの、それを乗り越えて全ての社会問題に関心のある方に読んでいただければ幸いです。
■ [law]所有意識と所有権‐大屋先生からいただいたコメント
標記のとおりですが、
……ちょっと長かったですね。すいません、自分のところで書けばよかった。
「稲葉振一郎、立岩真也「所有と国家のゆくえ」」（10/17付）への大屋先生のコメント
いえいえ、コメントとしてお書きいただくことに何ら不都合はないのですが、それよりもコメントということで多くの人の目に触れる機会が少ないことの方がもったいなくてなりません。ということで、改めてエントリとして転載いたします。
＃事後承諾を求める形で失礼します＞大屋先生。
そもそも「これはおれのものだぞ」という所有意識と、所有権というのは異なったものであって、前者は犬猫にもあるように思われるのに対し、後者は共和制ローマ後期のdominiumという明確な起源を持っているわけです。で、前者から一定の社会秩序が発達していくだろうことは確かで、その中にはおそらく市場も含まれますが、しかしそこから必ず後者が生まれるわけではない。
もともと所有権は、物理的な背景を持つ占有possessioとは異なった抽象的な概念であって、事実としてそれを誰が占有しているか、どの程度の処分をなし得るかという問題と所有権の所在は無関係である。カントは権利の本質について、意思的結合関係がすべての他者によって承認されていることだと考えましたが、この結合関係が人格とモノのあいだに作られるので一方的なのが所有権を含む「物権」であり、絶対的排他的な支配関係だというのも相手方の意思を想定しなくてよいという点にポイントがあるわけです。権利そのものが他者の承認にかかっており、ときには人格同士の結合関係である債権の対象ともなる以上、それらを無視して「なにをしてもいい」という意味ではまったくない。そもそも権利には全体として「権利の濫用は、これを許さない。」(民法1条3項)というシバリ、他者の承認を裏切ってはならないという制約がかかっているわけです。
ちなみにこういう権利観とそれに由来する物権・債権の峻別というのはカント→サヴィニーに端を発するわけで、その意味で大陸法系、なかでもドイツ系固有という色合いの強いものです。もちろん日本法はそこに属しますが、もともとローマ法の影響が薄い英米法系では話がまったく違ってくる。山形先生の「「所有権」だって、フリーホールドから地役権から利用権からとりあえず手元にあるというだけの状態から、いくらでもレベルはある」というのも「所有権」dominium / Eigentumをめぐる話としては乱暴に過ぎるわけですが、所有意識と所有権を明確に区別しない議論という出発点にそもそもの問題があったと、私なぞは思うわけです。
なお管見の限りですが加藤『「所有権」の誕生』は上記の枠組みで言うと所有意識から所有を尊重する社会秩序が形成されるまでの話であって、所有権ないし実体法上の「権利」(この概念は実体法・訴訟法の峻別を前提としますが、それが訴権主義のローマ法にも令状主義の英米法にも存在しなかったことには注意する必要があります)という特殊な概念が生まれてくる段階は扱っていないように思われます。ご関心のある向きには筏津安恕『司法理論のパラダイム転換と契約理論の再編』(昭和堂2001)をお勧めしたいところ。
■ [law]所有意識と所有権‐webmasterの感想
大屋先生のコメントとwebmasterのレヴェルの低い感想とを1つのエントリに括るのは申し訳ない気がするので、別エントリとしてとりとめなく書いてみます。
- 所有権の絶対性とは、あくまで対象物に対するもので（一つには対象物は反対しないという意味で、もう一つには地上権その他の所有権以外の物権との対比においてもっとも包括的であるという意味で）、他人に対するものではない、ということが言えるのでしょう。
- 「これはおれのものだぞ」というときの「おれのもの」というのが、時代を経て変遷を重ね「所有権」として結実したという流れではないかと。
- ただ、「犬猫にもあるように思われる」というあたり、孤棲か群棲かによっては「おれのもの」の内容も異なるようにも思えますので、やはりそこは社会関係と相互依存といいますか、連立方程式風に定まるのかな、という気がします。
- とすると、そもそもの「所有と国家のゆくえ」において、稲葉先生は投資効率の極大化に資するよう所有の内容が定まっているという説を紹介されていましたが、そのような経済活動を是とする資本主義社会において現状かくあるように所有権もまた変容したと言えるでしょう。
- という辺り、我妻栄「近代法における債権の優越的地位」にあれこれ書いてあったようなおぼろげな記憶があるわけですが、何せ読んだのが大学時代ですから、中身がまったく思い出せません（泣）。図書館等で読んだのではなく買って読んだもので、捨てた記憶もないので、部屋の段ボール箱のどこかにでも眠っていそうですが・・・。
- カントとかサヴィニーについても、一般的な法制史の概要の中において見かけただけで、ろくに読んでもいないくせにあのようなことを書いたのは無謀だったとしみじみ思いつつも、上記からは、大学時代に読んでいたとしても、それほど違うことが書けていたわけでもないのでしょう。
- 内田本ぐらい買って読もうかなぁ・・・。いまさら訴訟法はついていけないでしょうから、せめて実体法ぐらいはある程度フォローしておかないと。
- なお、最後に大屋先生がご紹介の本は、×司法→○私法でございます。その前著、筏津安恕「失われた契約理論」も面白そうです。
>■[politics][economy][book]権丈善一「再分配の政治経済学I／日本の社会保障と医療（第二版）」
なんか似たようなことを言った記憶があるので探しました。
>05/10/02（日） 悪役捜しは趣味じゃないが
>http://d.hatena.ne.jp/BUNTEN/20051002
>低インフレ下での安定成長で国全体の"パイ"を大きくすることを通じて個々の国民の取り分を増やすことで貧乏人の嫉妬満載状態である現在の国民世論を"金持ち喧嘩せず"状態に持っていき、人権保障の充実を図るのが、政治的な抵抗が最も少なくて済むだろうという意味で正解のような気がする
ちょっと前にトラバ関係を直されたとお聞きしましたので、↑のエントリからトラバ打ってみました。反映されていれば直っています。
現状程度の経済成長が分相応と思うならそれで受け入れて文句など言わなけりゃいいのに、やれ将来不安だ格差社会だと不満たらたらの世論。その背後には「悪いのは誰か他の奴らで彼らが不法に横取りしてるから」というルサンチマン的感情論ばかりがあって、決して経済成長論には向かわないという救いがたさ。こういうのこそ家計に置き換えればその本質がわかるんじゃないでしょうかね。ジリ貧という言葉を知らんのかと・・・。
残念ながら奈良県では医療崩壊がついに始まりました。
また、今回の事故についても警察が介入するようで、おそらくこの地域からは産婦人科医は一人もいなくなるでしょう。
また、この大淀町立大淀病院では報道によると産婦人科の常勤医はなんと一人、しかも４月から９月まで９０件以上のお産があったとのこと。http://www.asahi.com/special/obstetrician/OSK200610180004.html
このような状況でありながら、こんなことやってたりhttp://www.naradeai.pref.nara.jp/
あるいはこんなことに巨費を投じようとしているhttp://www.1300.jp/index.html
http://www.1300.jp/gaiyou/img2/12.pdf
（H18は準備経費の予算約６億円。ちなみに県一般会計予算額は4,600億円http://www.pref.nara.jp/zaisei/18pdf/18_13gkikaku.pdf）
で、県医務課のコメントは「・・・財政的に難しく、医師や看護師の増員も、めどが立たない」。
なさけなく、また申し訳ない気分でいっぱいですorz
先日のＮＨＫの特集でも取り上げられていました政府の医療費抑制政策の影響が非常に大きいですが、内情をいいますと、我が県は、「県」の果たすべき役割を放棄しているかのような状態です。
別のエントリーで岩田さんのスタンスが地方に厳しいという批判が
あったのだが、地方公務員氏の例に見るように肝心の自治体が地域の
ナショナルミニマム達成に興味がないのではという疑問がある。
まあその４６００億が、国の補助が付くので自治体の負担は小さい
とかいう裏があれば話は別だが、そうでなければ自治体が機能して
いないとしかいえませんなぁ。
これじゃあ地方分権はますます格差拡大に繋がるので、中央集権で
ナショナルミニマム実現すべきという方が正解かも。
ありがとうございます。読んでみます。「目標と現実と実行可能性とに制約された術（アート）」という表現はいいですね。
しかし、引用部分 (pp.220-221) は、日本の医療費の水準はもともと低い、ということのように見えます。そうすると、経済変動に伴う医療費の抑制とは別に、通時的にはたらいてきた抑制要因があったということになるのではないでしょうか。
なお、裁判云々の話は、医療システム全体 (というか政府によるコントロール) の問題であるということを主権者にアピールするために格好の手段ではないか、という意図で書いていました。裁判をそういう意図で使うことには批判もあると思いますが、個々の病院や医師を非難してもはじまらないですし。
＞BUNTENさん
ゼロサムよりポジティヴサム（個人的にウィン＝ウィンという言い方が嫌いなので（笑））、ということは、ミクロ好きにも受けそうな話だと思うのですが、なかなか広まらないですよねぇ・・・。
trackbackについては、まだうまく受信できないようなので、週末にでもじっくり設定を見直してみます。
＞すなふきんさん
倉稟実ちて礼節を知り、衣食足りて栄辱を知るのは世の習いですから、そこはやはり経世済民の失政をまずは難ずるべきなんだろうな、と思います。まして為政者がそのような視座に誘導しているわけですし。
＞地方公務員さん
平城京1300周年は総事業費350億円、うち公費負担150億円（国・県・市。年あたり30億を下回るでしょう）の事業で、1,500万人の人出を見込んでいるわけですが、当たれば愛・地球博のような効果が見込めるわけで、苦しい中でそういった賭けに出る気はわからないではないです。
まして、公共事業にせよ各種現業にせよ、最近ではきわめて評判が悪く、コンサルが考えたイヴェント的な世間受けのいい企画に傾斜しがちだというのも否定できないと思います（「出会い」なんて、予算はほとんどかからないでしょうし）。
県の医務課のコメントは、それほど誇張したものではないと、勝手ながら思います。
ちなみに医療崩壊は、決して奈良県だけの問題ではないでしょう。
＞銅鑼さま
といいますか、本件のような事例はナショナルミニマムとして認知されていないということではないでしょうか。医療のコスト構造には素人ですが、あれこれネットでの議論を見る限り、今回のような悪条件（深夜、分娩と脳出血の組み合わせ、県の中心部から外れていた、等々）が重なってなお万全の対応を可能とするためには、相当の費用がかかるようです。
他方で、今回はそのように偶然にも悪条件が重なったわけで、そのような事態が発生する確率はきわめて低いのが事実でしょう。1年に1人あるとも思えないような事態のために、そこまでのコストをかけることがコンセンサスを得られるか、と考えると、昨今の風潮ではなかなか難しいのではないでしょうか。
銅鑼さまがどこにお住まいかは存じませんが、例えば東京では財源がこのところ潤沢で、行政サービスの水準が非常に高いものになっています。その財源を地方に回すのはけしからん、というのがこのところの政治判断ということではないでしょうか?
であるなら、国に委ねたところで、こういう個別の事例が時おり取り上げられることはあっても、全体の方向としては変わらないのでは、という気がします。
＞田中＠廿日市さん
もともと低い理由は、本書の続編である「II」を読んだ上での推測ですが、帰属医療費とでもいうべき自家供給分が統計上現れてこないからだと思います（多分、帰属家賃（持ち家居住者の家賃相当分）ぐらいしかその手の数字は統計には出てこないはずです）。
権丈先生によれば、結局はこの手の供給は市場か政府か家族しかないということで、典型例としては市場タイプ＝アメリカ、政府タイプ＝スウェーデン、家族タイプ＝日本、ということになりますが、家族で供給していくのが限界に近づいているのは世界的趨勢ではないかと（他に南欧、それに韓国もそうでしょう）いうことです。
裁判の件は、ご趣旨はおっしゃるようなこともあるのでしょうけれど、それこそメディアに面白おかしく取り上げられ（た上で、政府が悪者にな）るんじゃないかと。これは政府で働く身としてのバイアスが入っているのでしょうけれど。
>bewaad氏
いや、今回の悲劇を防げたかどうかじゃなく、厚生省が各県に
一カ所作るのを勧めてる妊婦と新生児対象の医療センターが、
奈良にはないという話。
周産期医療センターを奈良市内につくったとして、大淀からは直線距離で３０キロ、十津川村からは８０キロあります。事態はかわらないでしょう。（奈良県の中心につくるならちょっと事態は変りますが。でも、中心って、地理的？ 時間？ 人口でバイアスかける？ 人口でバイアスかけると結局は奈良市内になっちゃう？ 思考実験はつづきます）
bewaadさんご指摘のように、
＞1年に1人あるとも思えないような事態のために、そこまでのコストをかけることがコンセンサスを得られるか
が問題で、地方交付税にしても何にしても2000万人住んでいる町村に対してすらコストをかけないようになっていることも、拍車をかけるでしょう。
＞帰属医療費とでもいうべき自家供給分が統計上現れてこない
そういう話でしたか。ご教示ありがとうございます。
今回の件について、助けられる可能性があったかわからない (専門家でないので判断はさしひかえます) ですが、そこを問題にしているわけではありません。世間の注目が高まったのですから、この際、本質的なところに目をむけてもよいと思うのです。bewaad さんが 10/11のエントリでお書きのように、どの程度の医療水準がナショナル・ミニマムなのか、ちゃんと考えましょうよ、と。そのために裁判、というのはセンセーショナルにすぎるのは確かで、そこは不見識だったかもしれません。
WHOの調査では日本の医療は総合評価一位で、健康寿命の長さや乳児死亡率の低さトップクラスだったので、医療費や人口あたりの医者の少なさなどを考えれば効率性で劣っていることはないと思います。地域間の平等性もトップクラスなので他国と比べて地方が切り捨てられているというわけでもないはず。
他国より効率的なのに医者が少なく、労働時間も長いわけですから、これ以上供給を増やす余地は少ないきがします。たとえ県がもっと金を出していても医者の総数が増えるわけではなく他の地域から医者を横取りするだけなので全体的に見ればあまり改善にはならないんじゃないでしょうか？
人口密度が高い都市部でも医者が余っているというわけでもないので、ナショナルミニマムの水準を高くしようとして人口密度が少ない地域にも医者を配置しようとすれば都市部の医療供給が減り、これも全体としてみれば改善するどころか悪化しそうな気がします。
限られた医療の人材を有効に活用するにはもっと都市に人口が集中したほうがいいのかもしれません。
＞他国より効率的なのに医者が少なく、労働時間も長いわけですから
患者が多くて医者が少ないから、「薄利多売」をせざるを得ず、労働時間も長くなり、結果的に他国より効率的なのです。因果関係の把握がオカシイよーな。
＞限られた医療の人材を有効に活用するにはもっと都市に人口が集中したほうがいいのかもしれません
「人口密度が少ない地域の医者」の方がヒマなら成立するロジックだと思いますが、現実は逆です。高齢化率は当然、地方の方が高いし人口当たりの医者が少ないのも地方。
既に、患者は沢山いるのに医者を確保できなくてクローズした病院は山ほど有り、いきなり遠距離通院を強いられるケースは日常チャメシ事だし、その通院先とてキャパシティはいっぱいいっぱい。
医者の総数を増やさないとの前提に立つなら削るべきは都会の医者しょう。
未来有る若者なら居所を移れってのもまぁ許容できますけど、地縁血縁を簡単には捨てられない高齢者を無理に移動させる思想はあまりに寒々しい。
>>○さん
大淀町は奈良県第2の都市・橿原市から１５キロぐらいですから、そんなに辺鄙なところではありません。奈良県内にある大阪のベッドタウンでも起こりえた事件で、銅鑼衣紋さんの言われるとおり奈良県の医療行政に問題があったのではないでしょうか。
＞銅鑼さま
本件がじっさいにどうかは確認していませんが、一般論として言えば、国が都道府県に最低でも一つずつは、なんてことをいうばあい、
1.法律で義務付け:たいていは法律で財源についても規定
2.法律の根拠なし
2.1.予算上の措置として、金をやるから都道府県は必ずやれ、と位置づける
2.2.予算上の裏づけもなく、そうあることが望ましい、と位置づける
といった具合でして、2.2.であるなら、無い袖は振れないというか、少なくとも都道府県政上優先順位が高いものが他にある、という判断の余地はあるわけで、この場合「自治」の結果だと思うのです。
結局、ナショナルミニマムだというなら1.か、せめて2.1.にしないことにはその全国的整備は保障されないし、その場合財源をどこから捻出するのか、ということから逃げるわけにはいかないんだろうな、と。
＞とおりすがりさん
以前岩田先生の本についてのエントリで書きましたが、小学校の学区圏ぐらいの単位で搬送時間を計算して、一定以上時間がかかる地域についてはヘリポートを作り、他方で病院側にヘリを用意する、といったやり方しかないんだろうな、と思います。自動車での異動だけで全国をカヴァーするようなやり方は、まともな時間で到達する前提なら非現実的でしょうし、建前だけならかなりの時間を要する地域が出てくることに目をつぶらざるを得ないのだろうな、と思っています。
＞田中＠廿日市さん
夢のない話をしますと、裁判というのは貧乏人に冷たい制度ですから、市民運動みたいに信念ゆえに利益を度外視して請け負ってくれる弁護士でもいないことには、公判維持も難しいと思います。一般に行政の不作為は認められ難いうえに、きちんと整備してあったからといって助かるとは限らないのですから、さらに勝訴は見込めないでしょう。あまりに門前払いだと、問題提起としての効果としてもどうなのかな、という気はします。
＞〇さん
これも権丈先生の論考に頼ってのことなのですが、
1.日本の医療サービスは相当程度が家族内供給、もっとはっきり言えば主婦に依存してるので、そこが崩れてしまえば、代替的な供給ルートを確保しない限り、現在の水準を維持することは困難。
2.医療機関において（狭義の）医療サービスでなく実質的な介護サービスが供給されている面があり、介護サービス分を込みでの供給力を考えれば、相当負荷がかかっている。
ということだそうです。
言い方を変えれば、
1.家族内医療サービス供給が減少すれば、医師数等は現状では明らかに不足
2.介護部分を別ルートで供給してようやく、医師数等はフルに医療サービスに向けられるのであって、現状では医療＋介護サービスの供給力としては過小
というようにいえるのだと思います。
＞んー、ちょっとさん
かつての健康保険制度においては、ご指摘のような状況を埋め合わせるだけのレントが確保されていて、相対的に魅力的な職場だったのでしょうけれど、医療費削減の動きの中で、レントがはがれた結果、医師になるためのコストとの対比で損益分岐を割り込んできているということなのかな、と思います。
結局、複数名による分業なり協業なりが医療サービスの質の確保に必要だとすれば、複数では採算があわなくなった地域は、それなりの質のサービスは維持不可能だ、ということになってしまうのでしょう。
＞うしさん
やろうと思えばできたのか、やりたくてもできなかったのか、いずれかがわからないことには、失敗と決められないのでは、と思います。同じ行政セクターの身びいきではないつもりですが・・・。
＞複数では採算があわなくなった地域は
現実に地方で起こってるのは採算が合わないことではなく、人員が確保できないことなんですが。
本来複数人必要な需要は十分にあり、ハードウェアもあるのに、ドクター１人で四苦八苦してるところはいくらでもあります。
まぁドクターを確保するのに際限なく給与を上げよ、となれば損益分岐点は上がっちゃいますが。
また、経済的なインセンティブよりも「とにかく勤務がキツイから」という動機で開業するドクターが増えてることも付け加えておきたいと思います。
要するに採算性だけを論じるなら実は地方が有利なのです。他の業界とは真逆で（笑）。しかも診療報酬は全国一律だし。
それでも人が集まらない理由はご想像にお任せしますが。
（とりあえず一つだけ挙げれば「合宿免許」問題かな？）
あ、ドクターだけじゃなくパラメディカルも足りてません。
やっぱり市場原理は馴染まない業界....とか言うと即刻抵抗勢力扱いだし（泣笑）。
＞患者が多くて医者が少ないから、「薄利多売」をせざるを得ず、労働時間も長くなり、結果的に他国より効率的なのです。因果関係の把握がオカシイよーな。
それもおかしいと思います。日本のほかにも医者が少ない国はありますが医者が長く働かなかったり、日本ほど死亡率は低くなってないわけで人数が少なければ勝手に効率化したり長時間労働するなら苦労しないでしょう。
＞未来有る若者なら居所を移れってのもまぁ許容できますけど、地縁血縁を簡単には捨てられない高齢者を無理に移動させる思想はあまりに寒々しい。
移れといってるわけでは有りません。移るか移らないかは個人の判断ですが、酒タバコや車の運転と同様にリスクは自分で負うべきだということです。それに老人だって未来はあります。そのための医療のはず。若者は未来があって老人はないという考えは老人軽視につながる危うい発想ではないでしょうか。どこに住んでいようがたいていの人は住みなれた場所にいたがるわけで、それは若者や都会人や医者だって同じでしょう。僻地の老人以外なら移住させるのは寒々しくないというのかもしれませんが。僻地にいる人が移住せずより高い医療水準にしようとすれば、都市部の医者の強制移住させたり都市部の医療水準を下げるということにならざるを得ず、今でも医者に負担を強いているのにこれ以上無理強いしたら余計に崩壊が進むんじゃないでしょうか。
＞「人口密度が少ない地域の医者」の方がヒマなら成立するロジックだと思いますが、現実は逆です。高齢化率は当然、地方の方が高いし人口当たりの医者が少ないのも地方。
それならなおさら都市に移住するほうがいいってことになるんじゃないでしょうか？
＞医者の総数を増やさないとの前提に立つなら削るべきは都会の医者しょう。
増やすなといってるわけではなくて、そう簡単に増やせるものではないので、数は変わらないものとして考えたほうがいいということです。これ以上医者の負担も増やさないということにするなら、患者の側が移動するほかなく、都市より田舎の人が移住するほうが容易だし既存のインフラも活かせるのでいいと思います。
＞うしさん
一度事件が起きただけで行政に問題ありとみなすのはやりすぎでしょう。完全な医療も完全な行政も存在しないわけで、死亡率などが他より悪くなっているのなら、その地域の体制に問題ありとみなすべきではないかと思います。日本は他の先進国と比べても低いほうだし、奈良県もにほんの全国平均と比べてかけ離れているというわけでもないので問題があるとしてもほかの地域と同程度でしょう。
＞○さん
効率の問題についてはやはりあなたがおかしいと思います。医者が少なくて長く働かない国の死亡率が高いのは自然な帰結でしょう。日本の医療の高効率は薄利多売と長時間労働に支えられている、との結論は動かせません。実際問題、ドクターが１日に診る患者数を各国で比べてからモノを言っていただきたいですな。
＞高齢者の移住の件。
地方の高齢者の平均像をイメージしていただきたい。持ち家は既に償却済、年金は生活費と医療費でほとんど消えるというのが概ねはずれてないイメージでしょう。生活保護受給者の患者さんの割合も随分増えた印象があります。彼等を都会に移す費用、都会での住居費は一体どこから出てくるのでしょうか？「未来」とは都合のいい表現ですが、現実問題高齢者に都会での就労機会は無いでしょう。また、不労所得で生活する方々が物価の安いところで暮らすのは合理的選択で、彼等を都会に住まわせるのは一種の課税でもあるでしょう。また農業をやってる老夫婦も多く、その所得を奪うことにもなるのですが。まぁ補助金カット汁！とかゆー話にもなりそうですな。
＞それならなおさら都市に移住するほうがいいってことになるんじゃないでしょうか？
供給者の都合に需要者が従うのはマーケットメカニズムに反しませんか？まぁ実際問題、都会で開業に失敗したドクターが地方で再チャレンジするケースも増えてますんで、マーケットメカニズムも一定の効果は発揮されてるのですが、現実的には圧倒的に不足してるとの認識です。
＞医者はそう簡単に増やせるものではないので
ここはリフレ派ブログだったように思いますが。医療費の対ＧＤＰ比を一定内に押さえなきゃならんのはわかってますが、だからリフレ汁と何万ｋ（ｒｙ
＞都市より田舎の人が移住するほうが容易だし
１００％あなたの主観ですな。医者と患者とどっちが人数多いと思ってんの？
＞都市の方が既存のインフラも活かせる
インフラがあるのに医者がいないのが地方。都会は逆。地方の方がイニシャルコストも安いし、採算性も高いのです。医者の「強制移住」が甚だ評判が悪いのは承知してますが、かつては悪名高き「医局制度」がこの汚れ役をやってた部分もありまして。しかしそれも崩壊寸前。モチロン制度復活汁！などと言う気はありませんが、ドクターを手当てする手段を何等講じないのはやはり問題でしょう。冷静に考えてパブリックセクターに準ずる人間が地方勤務になることを問題視するのはおかしくないでしょうか？
総じて言いたいのは都会＝効率的、地方＝非効率って先入観を改めていただきたい、ってことです。業種によっては逆の場合も有り得るのです。
＞んー、ちょっとさん
ご指摘を踏まえてモデルを考えてみると、次のような感じでしょうか。
(1)医師1人当たりの平均的な仕事の対価が1,500万円
(2)ある「地方」に住むことの医師にとっての機会費用が1年で500万円
(3)ある「地方」において用意できる人件費は総額3,500万円
(4)ある「地方」における適正な供給力は医師2名
この場合、本来であれば3,000万円で2名の医師を確保することがこの「地方」にとってのぞましいわけですが、機会費用を考えると2,000万円を支払わないと医師1名が確保できず、2名体制は確保が不可能であるということになります。
でまあ2,000万円を支払って医師1名にお願いしようとしても、この場合は1人で2人分の仕事をこなさなければならないわけですから、機会費用は頭数にしかかからないとすると、この1名の医師は3,500万円を受け取ってようやくペイする（仕事の対価1,500万円×2＋機会費用補償500万円）計算になります。
ところが、儲けが減って人件費が総額として3,300万円しか用意できなくなったり、機会費用が上昇して600万円になったりすれば、この1名もペイしないとしてこの「地方」から離れてしまうことになってしまいます。
いかがでしょうか?
＞〇さん
結局、現状の医療サービスの総供給量をどう考えるか、という問題なのではないでしょうか。現状で概ね適正であるというのであれば、若干の配分の変更はあり得るとしても、基本はおっしゃるような方向性になると思います。
他方、総供給量を増やし、地方において確保されていない水準の底上げを図るべしとの立場からすれば、そもそも現状の評価が違うので議論がかみ合わない、というように見えてしまうのかな、と思いました。
＞んー、ちょっとオイオイさん
実態がわからないのであくまで憶測なのですが、
＞インフラがあるのに医者がいないのが地方。
というのは、ひょっとしてインフラが過大で、そちらの維持管理にまわすリソースが医師確保に必要なそれを食いつぶしている、ということはないでしょうか。
このようなことを考えたのは、エントリで触れた看護士過少問題ですが、コメント欄なのでネタばらしをしてしまうと、バブル期の積極的な投資で病床が過多になったので、相対的に看護士が不足したのだ、というのが権丈先生の分析だったからです。
もし同じ分析の枠組みが適用可能であれば、過剰設備の償却負担を公的部門が補助することにより、過大な設備を適正規模に縮小することを促進し、その結果医師確保の余裕が出てくるということもあり得るのかな、という気がしたもので。
んー、ちょっとオイオイ さん：
＞ドクターが１日に診る患者数
これ、データが何かあるでしょうか? この問題にくわしくないもので、お教えくださると幸いです。
医者の数は、単純に大学医学部の定員の問題ではないかと（海外から「輸入」できないという「非関税障壁」問題もあるともいえますが）
＞田中＠廿日市さん
大学医学部の定員を増やしたとしても、医者になりたいという受験生の数が増えない限り、不適格な医者を増やすだけ、ということにもなりかねません。まずは医療費を増やした上で、ということでないと、受験生の数は増えないのではないか、と思います。
＞んー、ちょっとオイオイさん
日本の医者が長時間労働で患者をたくさん診ていることは否定していません。死亡率とか健康寿命をみれば明らかに日本の医療は世界最高水準ですから、長時間労働でたくさん患者を診てもそれだけの結果が出せるということは日本の医療は効率的だということだろうといってるわけです。長時間労働ならミスしやすいし、患者一人当たりに時間をかけていなければ他国より悪い結果でもおかしくないはずですから。
＞彼等を都会に移す費用、都会での住居費は一体どこから出てくるのでしょうか？
移るかどうかは個人の選択であって無理強いするものではないと思います。物価の差や機会費用等を考慮して各自が決めればよいことです。移るとすれば、たいてい都会に住んでる子供のところに住むんじゃないでしょうか。田舎で一人ぐらしよりは安心できるでしょうし。実際国勢調査などを見ると、人口は町村部から都市部へとシフトして言っているので特別な政策というのは必要ないと思いますが。
＞「未来」とは都合のいい表現ですが、現実問題高齢者に都会での就労機会は無いでしょう。
求人倍率は都会のほうが高いので、必ず就労できるというわけではありませんが雇用環境は少しはマシでしょう。
＞また農業をやってる老夫婦も多く、その所得を奪うことにもなるのですが。まぁ補助金カット汁！とかゆー話にもなりそうですな。
都会にいても農地のある場所通勤すればいいので必ずしも都会に移ったら出来なくなるわけではないでしょう。農業保護はやめて自由貿易にしたほうがエンゲル係数の高い低所得層は助かると思います。
＞供給者の都合に需要者が従うのはマーケットメカニズムに反しませんか？
供給側も需要側も妥協しあうのが市場メカニズムではないでしょうか？ただ医療は健康保険などで市場原理は働きにくくなってますが。
＞ ここはリフレ派ブログだったように思いますが。医療費の対ＧＤＰ比を一定内に押さえなきゃならんのはわかってますが、だからリフレ汁と何万ｋ（ｒｙ
医者が働きたがらないのが経済的なものより勤務がきついからだとすると、景気が回復しても医者の供給増加にはあまりつながらなんじゃないでしょうか？
＞１００％あなたの主観ですな。医者と患者とどっちが人数多いと思ってんの？
田舎に住んでる人のほうが少ないから動いてもらうとすれば容易だろうといってるわけで個々人で見て容易だといってるわけではありません。
＞冷静に考えてパブリックセクターに準ずる人間が地方勤務になることを問題視するのはおかしくないでしょうか？
でもそうやって医療の供給側にばかり負担を押し付けていくから崩壊が進んでしまうんじゃないでしょうか？どの地域も医者余りがなく、長時間労働でこれ以上供給を増やすのが難しいなら、需要側をどうにかするしかないと思います。軽い病状なら自己負担を増やすとか喫煙や交通事故を減らす対策などで患者の増加を抑制するとか介護施設にもっとみてもらうなどしか思いつきませんが。
いいかげんマトモなＨＮにしたいんですが、誰だかわからなくなるんで（汗）
＞マスター
＞例のモデル
えーっと、申し訳ないですけどドクターの売上とコストだけで経営判断してもらっちゃ困るとしか感想の申し上げようもございません。例えば既に挙げたイニシャルコストの有利さとかもありますし、地方の方が現実に需給がタイトなワケですし。一般論として現状、都会と地方とどっちが病院経営が難しいかと言えば前者のように思います。
うーむ、「機会費用」とか言われても算定根拠もわからなければ、都会と地方でどのぐらい差があるのかもわかりませんし（まさか都会はゼロとか言いませんよね）。コストをカバーできる要素はいろいろある気もしますがねぇ。まぁこっちも根拠無いんですけど。
んーよーわからんけど妥当なツッコミじゃないかなぁ....コレってやっぱりマクロ無視のトンデモなんでしょうか！？
＞インフラ過大＆病床過剰
んー確かに公立病院ならありえない話じゃないかもしれませんね。でもニワトリとタマゴっぽくなりますが、インフラも病床も使わないと売上は発生しませんし、くどいようですが、医者と患者の需給関係が適正にならないと、これらが過剰なのかどうかは判定できない....ん？言ってることマスターと大体同じなんでしょうか？
この問題も予算のシーリングがあってパイを分け合う公立病院的考えと、投下資本が稼働してない状況を想像しにくい（モチロン全てじゃないけど）地方の個人病院的考えとではずいぶんギャップがありますよねぇ....
※あ一応、看護士→看護師ってことで。コレ間違えると女性の方にとても不評（笑）
結局、重要なのは高度医療をする大病院とプライマリーケア中心の病医院をキッチリ分けて考えるべきで（←コレ実は医療費削減の重要なヒント）今不足感が強いのは人口１ケタ万クラスにおける後者の存在のように思います。そして、それは決して不採算を約束されたモノじゃない。やっぱり医療従事者の配置が不適切なのは経済的なインセンティブだけではどう考えても説明がつかないという主観が強いもんで（それこそ構造問題！？（爆））、公共性に鑑みて何らかの介入は許容されると思いますがダメですかね？
正直、この分野にどこまで市場原理を許容するかは永久に悩み続けることになりそうですなぁ。ナンダカンダ言って診療報酬一つで損益分岐点がいとも簡単に動いちゃう、と言ってしまえば身も蓋も無いワケで。
＞田中＠廿日市さん
えーごめんなさい、ネット上のソースはちょっと見つけられなかったんですが、主要国で３桁に達しているのは日本だけ、と把握しております。コチラも医学部定員増！と言いたいところをグッとこらえてリフレ汁。
＃えー、この件コチラからはひとまずこれまで、とさせていただきます。
＞○さん
ちょっと感情的になった点、お詫びしたいと思います。
いろんなトレードオフを考慮しながら妥協点を探す話だと思いますので、正直正解はわかりません。
どーして都会と地方でかくもパーセプションギャップがあるのかよーやくわかりました。都会の方って大病院の「３時間待ち３分診療」のイメージが強いんですよねぇ....
でも現実には都会の方が漠然と思ってらっしゃるより、都会の医者は「余ってる」と指摘しておきたいと存じます。
データ的な検証はマスターに振っちゃいます（爆）
一応、教科書的なソリューションは把握してるんですけど、政治的フィージビリティは知らん。
＞〇さん
個別の論点への横入りは避けますが、権丈先生のご指摘によれば、
＞介護施設にもっとみてもらう
ということが重要であるようです。医療機関において提供されている実質的な介護サービスの供給源を他に求め医療サービスの供給に専念できるのであれば、相当程度状況は改善するはずであると。
ただ、この場合、介護サービスの（主として主婦による）自家供給という強力な競合者がいますので、介護保険の充実等によって外部供給の価格を下げないことには普及しない、でも国庫支出の増大には政治的抵抗が強い、といった問題があるわけですが。
＞んー、やっぱりちょっとさん
あれこれ書いているのは、どういうインセンティヴ構造で現在の問題が生じているのか、というのを把握したいのです。機会費用（の純増分）の一言で片付けてしまうことに問題がないとは思っていませんが、先進的医療情報への接しにくさですとか、その手の話を組み込むにはとりあえずそのように置くしかないのかな、と。地方では儲からないわけではない、と言ってしまえば、なら雇えばいいじゃない、で終わってしまうわけで、なぜそれができないのか、というところをクリアにした上でないと、じゃあどうすればいいのか、というところが見えてきにくいのかなと思ってます。
あれこれ書きましたが、
＞やっぱり医療従事者の配置が不適切なのは経済的なインセンティブだけではどう考えても説明がつかないという主観が強いもんで（それこそ構造問題！？（爆））、公共性に鑑みて何らかの介入は許容されると思いますがダメですかね？
にしても、何とかインセンティヴ構造を解明しないことには、いかなる介入が副作用が少ないかも検討できないということになってしまいます。例えば一定期間強制的に地方に赴任させるにせよ、臨床医敬遠が進み研究医に優秀な人材が集中してしまうとか、どの地方かについてコネが横行したりとか、そういったことがでてきてしまうわけですから。
あと、看護師の件は失礼しました（IMEで「かんごし」と入れても、「看護士」しか候補に出てこなかったので、という言い訳）。そんなところに男女共同参画問題が出てくるとは、弁護士とか会計士ではそういう話を聞いたことがなかったものですから、裏を取るのを怠ってしまいました・・・。
＞んー、ちょっとさん
＞いろんなトレードオフを考慮しながら妥協点を探す話
というのはおっしゃるとおりで、そういう認識が少しでも広まればいいなぁ、と思っています。
＞あーわかりました。さん
都市部の方があまっているというより、不足度合いが少ない、ということなのかな、とは思います。地方だと家庭内自家供給も多いでしょうから、医療機関への負荷のみでいうならば、緩和されている部分もあるでしょうし（それがよいというわけではありません。為念）。
地方の実情への理解については、医療に限らない一般論として、公共事業等に頼って効率化もせずのんべんだらりと昔ながらのやり方で暢気に生活している、という偏見の影響も大きいのでしょう。もちろんそうした面がないとはいいませんが、過度に一般化されているように思います。
でまあ、実証を振られると専門的トレーニングを積んでいないのでしり込みしてしまうわけですが（笑）。